Bom julgamento, em vez contagem, vai garantir que não haja gazes deixadas para trás.
Outpatient Surgery Magazine
LARGANDO O HÁBITO Sistemas que envolvem contagem de gazes são desafiadoras e desnecessárias em um ambiente complexo
Grande parte da discussão sobre prevenção de itens cirúrgicos esquecidos se concentra em problemas de comunicação entre cirurgiões e enfermeiros: Cirurgiões se recusam a ouvir quando enfermeiros dizem que a contagem não bate, e enfermeiros ficam intimidados demais para dar a palavra final. Falta de comunicação pode ser um problema, mas quando se trata de itens cirúrgicos esquecidos, raramente esse é o maior problema.
Na grande maioria dos casos de gazes esquecidas, enfermeiros acreditam ter contado corretamente, e cirurgiões provavelmente realizaram uma varredura para garantir que nenhuma gaze foi deixada. Isso é até mesmo documentado no registro médico: Contagem correta. E ainda assim há uma gaze no paciente.
A grande questão é “por quê”? Como tantas contagens corretas tornam-se incorretas – erros que vão prejudicar pacientes? Como é que um erro inaceitável torna-se recorrente centenas, se não milhares, de vezes por ano? Pode-se reduzir, ou mesmo eliminar, objetos esquecidos usando práticas saudáveis fundamentais e compreendendo as possíveis armadilhas de comunicação.
Nova abordagem
A maioria das equipes cirúrgicas está usando práticas que levam à falha. As falhas acontecem em vários níveis. Nunca a culpa é de apenas uma pessoa, mas, infelizmente, as pessoas tendem a subestimar a importância de seus próprios papeis quando sabem que mais de uma pessoa tem de se equivocar para um erro acontecer. Elas precisam perceber que uma ação isolada pode evitar erros também.
Acabar com gazes esquecidas é uma batalha difícil, pois as pessoas tendem a resistir a mudanças no que parece estar funcionando para elas, porém elas devem entender que práticas que funcionaram nas SOs décadas atrás já não são confiáveis. Fornecedores e seus ambientes precisam mudar. Novas práticas e estratégias de comunicação podem, e devem, ser usadas (ver “10 Passos Para a Contagem de Todas as Gazes” para uma visão detalhada do sistema de contagem de gazes).
Quatro tipos de itens cirúrgicos são rastreados em salas de operação: bens não duráveis (gazes e toalhas), instrumentos, materiais cortantes e pequenos itens diversos. Todos podem ser esquecidos, mas gazes são os itens cirúrgicos esquecidos mais comuns, e que, certamente, causam danos.
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